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山西省安全技术防范从业单位 资 质 证 申 请 表

浏览次数:2207    作者:kzqy    发布时间:2016-08-26 10:53:34    字号:        

证书编号:

 

 

山西省安全技术防范从业单位

资 质 证 申 请 表

 

 

申请单位:                   (盖章)

                       地    址:                                                     

邮    编:                           

负 责 人:                           

电    话:                           

联 系 人:                           

电    话:                           

填报日期:                           

 

 

 

山西省公安厅安全技术防范管理办公室制


填 写 说 明

 

一、此表一式两份,要求打印,内容要真实完整,表内各项如填写不下,可另加附页(A4纸规格)。

二、部分栏目填写说明:

1、“证书编号”由省公安厅安全技术防范管理办公室填写。

2、“申请单位”指申请备案的单位在工商管理部门注册的合法名称。

3、“经济性质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等。

4、“负责人”指企业的董事长、总经理(经理)、厂长等。

5、“已获资质情况”指企业已获相关资质情况,比如“工程监理资质”等。

6、“申请项目”指申请技防系统设计、安装、监理、运营资质范围。

7、“申请等级”指所申请的资质等级。

8、“机构设置情况”应以框图形式表示企业的部门设置及人员编制情况。

9、“从业时间” 指从事安全技术防范行业从业年限。

  

单位名称

 

单位地址

 

办公电话

 

电子邮箱

 

注册资金

 

经济性质

 

法人代表

 

移动电话

 

负 责 人

 

移动电话

 

营业执照注册号

    

组织机构代码

 

已获资质情况

 

申请项目

 

申请等级

 

企业人数

管理人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

其他

合  计

 

 

 

 

 

 

 

机 构 设 置 情 况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


管理及技术人员名录

序号

姓  名

身 份 证 号

文化程度

专  业

职 称

工作岗位

培训证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 法 定 代 表 人 简 介

 

姓   名

 

年龄

 

性别

 

民族

 

一寸免冠照  片

身份证号

 

学历

 

专   业

 

职      务

 

从业时间

 

职称及证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人签章:

 

 

                                         年    月   日

 


企 业 经 理 简 介

 

姓   名

 

年龄

 

性别

 

民族

 

一寸免冠照  片

身份证号

 

学历

 

专   业

 

职务/职称

 

从业时间

 

培训情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人签章:

 

 

                                         年    月   日

 


技 术 负 责 人 简 介

 

姓   名

 

年龄

 

性别

 

民族

 

一寸免冠照  片

身份证号

 

学历

 

专   业

 

职务/职称

 

从业时间

 

培训情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人签章:

 

 

                                         年    月   日

 

主要仪器设备明细表

序号

名称和型号规格

数量

生产地及出厂日期

机身号码

使用现况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


最近二年内竣工验收通过的主要技防系统

  项目

序号

名     称

工程等级

工程总额

完成时间

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 


   质量保证体系目录

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

企业法定代表人声明

 

本人          郑重声明:

本企业此次填报的《山西省安全技术防范从业单位资质证申请表》及附件材料的全部内容、材料是真实有效的。本企业无违法、违规经营行为,主要管理人员及技术人员无故意犯罪被刑事处罚记录。

 

 

 

 

 

                         企业法定代表人:(签名)                 

 

 

                                                                (公章)

 年   月    日

 

 

 

市公安局

 

技防管理部门

 

初审意见

 

经办人意见:

 

                                             年    月    日

 

审核意见:

 

 

 

                                              

   (公章)

年    月    日

省公安厅

 

技防管理部门

 

审核意见

 

经办人意见:

 

 

 

                                             年    月    日

 

审核意见:

 

 

 

(公章)

                                             

年    月    日

 

审批意见:

 

 

 

                                                  (公章)

                                               年    月    日

资 质 范 围

 

资质证书编号

 

资质等级

 

备    注

 

 

 

下一条:高新认定评分标准上一条:山西省安全技术防范从业单位 资 质 证 申 请 表

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